Comment est décidé le remboursement d’un médicament ?
Une fois qu'il a obtenu son Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), un médicament peut faire l'objet d'une demande de remboursement de la part du fabricant auprès de la Commission de la Transparence (CT) de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Si cette demande est acceptée par les autorités, le médicament est dit remboursable, c'est-à-dire qu'il peut être pris en charge de façon partielle ou totale par l'Assurance Maladie. Il est alors inscrit sur la liste des médicaments remboursables et son prix est réglementé.
L’info en + : ce n’est pas parce qu’un médicament nécessite une prescription (médicament de prescription médicale obligatoire ou PMO) qu’il est forcément remboursable par l’Assurance Maladie. Par exemple, certaines pilules contraceptives ne sont délivrées que sur ordonnance, mais elles ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale : leur coût reste à la charge de la patiente.
Le Service Médical Rendu d'un médicament
Pour décider du taux de remboursement d'un médicament, la Commission de la Transparence étudie son Service Médical Rendu (SMR). Pour cela, des experts vont chercher à répondre à la question : « Le médicament a-t-il un intérêt suffisant pour être pris en charge par la solidarité nationale ? ».
Pour répondre à cette question, le comité évaluera notamment :
- La gravité de la maladie ;
- L’efficacité du médicament ;
- Les éventuels effets indésirables constatés ;
- L’intérêt du médicament par rapport à l'ensemble des autres traitements disponibles pour la ou les maladie(s) concerné(es).
Le service médical rendu servira à déterminer le taux de remboursement du médicament.
- Service Médical Rendu (SMR) insuffisant : pas de remboursement du médicament
- Service Médical Rendu (SMR) faible : remboursement à hauteur de 15 %
- Service Médical Rendu (SMR) modéré : remboursement à hauteur de 30 %
- Service Médical Rendu (SMR) important : remboursement à hauteur de 65 %
- Médicaments irremplaçables et coûteux : remboursement à hauteur de 100 %
Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR).
Vous pouvez retrouver ces informations au verso de l'ordonnance ayant servi à la délivrance des produits : votre pharmacien les imprime automatiquement au moment de la délivrance.
À quelles conditions mon médicament sera-t-il bien remboursé ?
Pour être remboursable, un médicament doit être :
- Inscrit sur la liste des médicaments remboursables,
- Prescrit dans les indications de son Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) par un médecin (ou autre professionnel de santé) qualifié.
Cela veut dire que lorsque le médicament est prescrit pour une maladie différente de celle pour laquelle le laboratoire l’a mis sur le marché, ce médicament ne peut pas être remboursé. Votre médecin doit vous l’expliquer lors de votre rendez-vous et l’indiquer sur l’ordonnance par la mention « prescription hors AMM ».
Le remboursement des médicaments génériques
Le taux de remboursement d’un médicament générique est le même que celui du médicament princeps, c’est-à-dire le médicament d‘origine.
Il est possible de bénéficier, pour les génériques comme pour les autres médicaments, du tiers-payant : votre pharmacien vous permet de ne pas avancer la part qui sera prise en charge par l’assurance maladie.
Depuis 2007, l’État a mis en place le dispositif « Tiers payant contre générique » : le tiers payant n’est possible que si le patient accepte des génériques. S’il ne les accepte pas, il doit avancer le coût de son traitement et demander à la Sécurité Sociale son remboursement, en envoyant à votre centre une feuille de soin que le pharmacien aura remplie. Refuser un générique n’empêche pas d’avoir accès à la prise en charge des médicaments, mais la décale dans le temps.
Le taux de remboursement d'un médicament peut-il évoluer ?
Le taux de remboursement d'un médicament n'est pas définitif : le médicament peut faire l'objet de réévaluations de son Service Médical Rendu (SMR) au cours du temps. En fonction de ces réévaluations du SMR, le taux de remboursement peut être diminué voire suspendu : c’est alors le déremboursement total du médicament. Les déremboursements peuvent concerner un médicament en particulier ou une classe entière de médicaments.
Exemple : Les veinotoniques, dont le SMR a été réévalué et jugé insuffisant, ont vu leur taux de remboursement descendre de 30 % à 15 % au 1er janvier 2006 avant d'être complètement déremboursés au 1er janvier 2008.
Les médicaments d'exception, qu’est-ce que c’est ?
Certains médicaments remboursables sont particulièrement coûteux et ils ne sont remboursés que dans des maladies très précises. On les appelle médicaments d’exception. Il faut donc que l’Assurance maladie soit informée du cas du patient, pour justifier de l’intérêt de ce traitement pour ce malade particulier.
Le médecin utilise alors une ordonnance spéciale, appelée « ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d’exception ». Très différente des ordonnances habituelles, elle comporte 4 volets : un pour le patient, deux destinés aux caisses d’assurance (dont un pour le contrôle médical), et un pour le pharmacien.
